Reembolso do plano de saúde

Encontramos 5 dúvidas no site da ANS sobre reembolso. Confira!

1) Em relação à RN nº 259, que trata da garantia e dos prazos máximos para atendimento, se eu precisar de um atendimento de urgência e emergência como será o reembolso?

Caso o reembolso não esteja previsto no contrato, a operadora de plano de saúde que não oferecer alternativas para o atendimento dentro dos prazos máximos estabelecidos pela RN nº 259, que trata da garantia de atendimento, deverá reembolsar integralmente os custos assumidos pelo consumidor em até 30 dias.

2) Meu plano de saúde não prevê a possibilidade de eu escolher um médico ou hospital a meu critério e ser reembolsado por esse atendimento (livre escolha). Se eu não conseguir um médico credenciado, posso escolher o médico e solicitar o reembolso?

Caso não consiga agendar um médico credenciado, você deve entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde. A operadora deve lhe dar um número de protocolo e garantir o atendimento dentro do prazo previsto na RN nº 259, que trata da garantia  e dos prazos máximos de atendimento. Encerrado o prazo legal sem que a operadora tenha garantido o atendimento nas condições referidas acima, o próprio beneficiário pode escolher o prestador e depois solicitar o reembolso.

3) Em relação à RN nº 259, que trata da garantia e dos prazos máximos para atendimento, como proceder para ser reembolsado nos contratos que prevêem “livre escolha” mais a disponibilidade de rede credenciada?

Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. Se o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela de reembolso, o reembolso deverá ser integral.

4) Em relação à RN nº 259, que trata da garantia e dos prazos máximos para atendimento, caso haja necessidade de locomoção para outro município, como a operadora do plano irá custear as despesas? Haverá reembolso destas despesas?

A operadora do plano de saúde deve se responsabilizar diretamente pelo custeio das despesas com transporte, ficando a seu critério a utilização de recursos próprios ou de terceiros.

No caso da utilização de recursos de terceiros o pagamento deve ser realizado pela operadora diretamente à empresa responsável pelo transporte. Se o beneficiário do plano de saúde for obrigado a pagar pelo transporte, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente.

5) Em relação à RN nº 259, que trata da garantia e dos prazos máximos para atendimento, qual o valor do reembolso e qual o prazo para pagamento?

O reembolso para qualquer serviço, inclusive de urgência e emergência, será correspondente ao valor previsto no seu contrato e deverá ser pago no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação que comprova a despesa. Caso não haja previsão contratual de reembolso, deverá ser restituído o valor integral desembolsado pelo beneficiário.

Fonte: ANS

LOCALIZAÇÃO
  • Avenida Frei Ângelo Maria, 117
    CENTRO - Taubaté-SP / CEP 12080-070
  • (12) 3432-2023
  • saude@castelliseguros.com.br
  • SKYPE: castelli_@outlook.com
NEWSLETTER
  • Facebook Castelli Instagram Castelli
GRUPO CASTELLI © Todos os direitos reservados
Pentaxial